Заявка на измерения физических факторов

1

Сведения о заявителе

Заявитель (юр. лицо / ИП / физ. лицо) *

Юридический адрес

Фактический адрес

ИНН

КПП

ОГРН / ОГРНИП

Контактное лицо (Ф.И.О., должность) *

Телефон *

E-mail *

По доверенности от Заказчика (наименование, ИНН) — если заявку подаёт не Заказчик

2

Предмет заявки

Провести измерения физических факторов Направить запрос в субподрядную ИЛ (вне ОА) Измерения с выездом специалистов ИЛ ООО «АЛЭМ» на объект Выдать мнение ИЛ (п. 7.8.7 ГОСТ 17025) Выдать заключение о соответствии (п. 7.1.3)

НД (для заключения о соответствии)

Правило принятия решения

3

Договор и сроки

Действующий договор Заключить новый договор

Номер договора

Дата договора

Желаемый срок выполнения

4

Объект измерений

Адрес(а) проведения измерений *

Среда измерений *

Производственная среда

Рабочие места, производственные помещения и территории — для целей СОУТ, ПК и т. п.

Окружающая среда

Жилые/общественные здания, селитебная территория, СЗЗ, транспортные потоки и т. п.

Тип объекта (производственная среда) — отметьте применимое

Рабочие места Производственные помещения Территории произв. назначения Здания и сооружения произв. назначения Воздух рабочей зоны (для микроклимата) Иное

Уточнение «Иное» (производственная среда)

Тип объекта (окружающая среда) — отметьте применимое

Жилые помещения Общественные здания Селитебная территория Участок под застройку Санитарно-защитная зона (СЗЗ) Транспортные потоки Дорожное полотно (улицы, площади, пешеходные зоны) Иное

Уточнение «Иное» (окружающая среда)

4.4. Цель измерений

СОУТ (специальная оценка условий труда) Производственный контроль (ПК) Производств.-эколог. контроль (ПЭК) Приёмка после строит-ва / реконструкции Получение СЭЗ / экспертного заключения Иное

Уточнение цели (если выбрано «Иное» или нужны детали)

4.5. Период и условия проведения измерений

Тёплый период года Холодный период года Дневное время (7:00–23:00) Ночное время (23:00–7:00)

Режим работы / смена / иные условия

4.6. Объём измерений

Кол-во рабочих мест

Кол-во точек измерений

Кол-во помещений / зданий

Площадь территории, м² / га

4.7. Виды измерений (физические факторы)

Отметьте необходимые показатели по группам. Конкретная методика измерений из ОА ИЛ выбирается лабораторией по умолчанию.

☑	1. ШУМ — определяемые показатели	Объект
	Эквивалентный уровень звука, дБА Основной показатель шума на рабочих местах, в помещениях и на территориях	РМ, ПП, СТ, ЖП, ОЗ, Тер.
	Максимальный уровень звука, дБА Пиковые значения непостоянного шума	РМ, ПП, ЖП, ОЗ, Тер.
	Уровень звука, дБА Уровень звука для постоянного шума	РМ, ПП, СТ, ЖП, ОЗ
	Уровни звукового давления в октавных полосах, дБ Спектральный анализ шума в полосах 31,5 Гц – 8 кГц	РМ, ПП, ЖП, ОЗ
	Шум от транспортных потоков Lэкв, Lмакс, спектр — для оценки шумового воздействия автодорог	Транспортные потоки, ДП

Уточнения по группе «Шум» (свободная форма)

☑	2. ВИБРАЦИЯ — определяемые показатели	Объект
	Вибрация локальная Корректированный уровень виброускорения на рукоятях ручных машин (5,6 – 1400 Гц), м/с² (дБ)	РМ, произв. среда
	Вибрация общая Корректированный уровень виброускорения (0,5 – 80 Гц), м/с² (дБ) — категории 1, 2, 3 (рабочие места, помещения, транспорт)	РМ, ПП, СТ, ЖП, ОЗ, транспорт

Уточнения по группе «Вибрация» (свободная форма)

☑	3. МИКРОКЛИМАТ — определяемые показатели	Объект
	Температура воздуха, °C	РМ, ПП, ВРЗ, ЖП, ОЗ
	Температура поверхностей, °C	РМ, ПП
	Относительная влажность воздуха, %	РМ, ПП, ВРЗ, ЖП, ОЗ
	Скорость движения воздуха, м/с	РМ, ПП, ВРЗ, ЖП, ОЗ
	Атмосферное давление, кПа (мм рт. ст.)	РМ, ВРЗ, ЖП, ОЗ
	Интенсивность теплового облучения, Вт/м²	РМ, ПП
	ТНС-индекс (расчётный), °C	РМ, ПП

Уточнения по группе «Микроклимат» (свободная форма)

☑	4. СВЕТОВАЯ СРЕДА — определяемые показатели	Объект
	Освещённость, лк	РМ, ПП, СТ, ЖП, ОЗ, Тер., ДП
	Коэффициент естественной освещённости (КЕО), % Расчётный показатель	РМ, ПП
	Яркость, кд/м²	РМ, ПП, СТ, ДП
	Коэффициент пульсации освещённости, %	РМ
	Объединённый показатель дискомфорта UGR Наличие/отсутствие — оценка слепящего действия	РМ

Уточнения по группе «Световая среда» (свободная форма)

☑	5. ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫЕ ПОЛЯ (ЭМП) — определяемые показатели	Объект
	Напряжённость электростатического поля (ЭСП), кВ/м	РМ, ПП, селитебная тер.
	Напряжённость ЭП промышленной частоты 50 Гц, кВ/м	РМ, ПП, помещ., здания, тер.
	Напряжённость МП (магн. индукция) 50 Гц, А/м (мкТл)	РМ, ПП, помещ., здания, тер.
	Напряжённость ЭП в диапазоне 5 Гц – 400 кГц, В/м	РМ, ПП, помещ., здания, тер.
	Напряжённость МП в диапазоне 5 Гц – 400 кГц, А/м (нТл)	РМ, ПП, помещ., здания, тер.

Уточнения по группе «ЭМП» (свободная форма)

☑	6. ПОСТОЯННОЕ МАГНИТНОЕ / ГЕОМАГНИТНОЕ ПОЛЕ — определяемые показатели	Объект
	Напряжённость постоянного магнитного поля (ГМП), А/м	РМ, ПП, СТ
	Коэффициент ослабления интенсивности геомагнитного поля Расчётный показатель	РМ, ПП, СТ

Уточнения по группе «Постоянное магнитное / геомагнитное поле» (свободная форма)

Обозначения объектов: РМ — рабочие места; ПП — производственные помещения; ВРЗ — воздух рабочей зоны; СТ — здания/строит. конструкции; ЖП — жилые помещения; ОЗ — общественные здания; Тер. — территории; ДП — дорожное полотно. Актуальные диапазоны измерений и применяемые методики из ОА ИЛ — см. сайт ФСА (fsa.gov.ru) и сайт ИЛ.

Дополнительные показатели, методики или комментарии (свободная форма)

Дополнительное описание объекта (источники шума/вибрации/ЭМП, особенности технологии, схема, режим доступа и т.п.)

5

Обязательства и ознакомление заявителя

Заявитель обязуется: обеспечить беспрепятственный доступ специалистов ИЛ на объект; предоставить достоверные сведения об объекте и режимах его работы; обеспечить условия для проведения измерений (штатный режим работы оборудования, необходимое освещение, безопасность); своевременно информировать ИЛ об изменениях в условиях проведения работ; оплатить работы согласно договору.

Заявитель ознакомлен (отметьте ☑):

С Областью аккредитации ИЛ (сайт ФСА fsa.gov.ru и сайт ИЛ) С группами физических факторов и применяемыми методиками С методиками, пригодными для сферы ГРОЕИ С условиями и порядком проведения инструментальных измерений Об информации на сайте ИЛ о методиках не последней редакции (п. 7.2.1.3 ГОСТ 17025) С порядком рассмотрения жалоб Выбор конкретной методики из ОА ИЛ поручаю ИЛ ООО «АЛЭМ»

6

Информирование о методиках (п. 7.1.2, 7.2.1.3 ГОСТ 17025)

Измерения физических факторов проводятся в соответствии с действующими методиками из Области аккредитации ИЛ ООО «АЛЭМ». Конкретная методика измерений по умолчанию выбирается ИЛ. Если требуется применение определённой методики (например, для целей СОУТ или приёмки) — укажите в свободной форме в разделе 4. Руководства по эксплуатации СИ, включённые в ОА ИЛ, относятся к методикам, допущенным к применению в сфере ГРОЕИ. При несогласии с выбранной методикой или запросе устаревшего метода ИЛ информирует Заказчика (п. 7.1.2 ГОСТ 17025).

№	Группа физических факторов	Основные НД из ОА ИЛ
1	Шум На рабочих местах, в помещениях, на территориях, от транспортных потоков	ГОСТ ISO 9612, ГОСТ 12.1.003-2014, ГОСТ 23337, ГОСТ 20444-2014
2	Вибрация (локальная и общая) Корректированный уровень виброускорения	ГОСТ 31192.1/31192.2, ГОСТ 31319-2006, ГОСТ 31191.1/31191.2/31191.4/31191.5, ГОСТ 12.1.047
3	Микроклимат Температура, влажность, скорость воздуха, тепловое облучение, ТНС-индекс	ГОСТ 12.1.005, МУК 4.3.4120-25, БВЕК.431110.04 РЭ (Метеоскоп-М)
4	Световая среда Освещённость, КЕО, яркость, коэффициент пульсации, UGR	ГОСТ 24940, ГОСТ Р 50923, ГОСТ 26824, МУК 4.3.3975-24, ЮСУК.02.0001 РЭ (ТКА-ПКМ)
5	Электромагнитные поля (ЭМП) ЭСП, ЭП и МП промышл. частоты 50 Гц, ЭП и МП в диапазоне 5 Гц – 400 кГц	ГОСТ 12.1.002, БВЕК.431440.09.03 РЭ, МГФК 410000.001 РЭ (СТ-01)
6	Постоянное магнитное / геомагнитное поле Напряжённость ПМП, коэффициент ослабления ГМП	СанПиН 1.2.3685-21 (гл. V, п. 53–55), БВЕК.570000.001 РЭ